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公共數(shù)據(jù)“跑起來”典型案例之四 | 醫(yī)療保障“一人一畫像”場景數(shù)據(jù)開發(fā)利用
2026年01月04日 09:02:38來源：國家數(shù)據(jù)局點擊量：39091
導讀通過省級一體化數(shù)字資源系統(tǒng)(IRS)實現(xiàn)跨部門數(shù)據(jù)歸集整合。歸集人口數(shù)據(jù)、民政困難群眾數(shù)據(jù)、醫(yī)保參保及結算數(shù)據(jù)等的政府數(shù)據(jù)，整合定點醫(yī)療機構的診療記錄、藥品使用數(shù)據(jù)、醫(yī)保定點零售藥店的購藥數(shù)據(jù)，以及商業(yè)保險機構的理賠數(shù)據(jù)、核保模型參數(shù)等企業(yè)數(shù)據(jù)。
　　【智慧城市網(wǎng) 企業(yè)關注】為破解傳統(tǒng)醫(yī)保管理中存在的“數(shù)據(jù)孤島、服務粗放、治理滯后”等問題，浙江省創(chuàng)新建設智慧醫(yī)保“一人一畫像”服務平臺。平臺以“1庫+1檔+1中心+N應用”為架構，歸集整合多部門公共數(shù)據(jù)與醫(yī)保業(yè)務數(shù)據(jù)，為全省5700余萬參保人構建動態(tài)精準的數(shù)字畫像，推動醫(yī)保服務向“主動精準”、治理模式向“數(shù)據(jù)驅動”轉型，逐步形成覆蓋參保、救助、健康、商保等多場景的治理服務體系。
 
　　總體思路
 
　　(一)歸集整合各類基礎數(shù)據(jù)。通過省級一體化數(shù)字資源系統(tǒng)(IRS)實現(xiàn)跨部門數(shù)據(jù)歸集整合。歸集人口數(shù)據(jù)、民政困難群眾數(shù)據(jù)、醫(yī)保參保及結算數(shù)據(jù)等的政府數(shù)據(jù)，整合定點醫(yī)療機構的診療記錄、藥品使用數(shù)據(jù)、醫(yī)保定點零售藥店的購藥數(shù)據(jù)，以及商業(yè)保險機構的理賠數(shù)據(jù)、核保模型參數(shù)等企業(yè)數(shù)據(jù)。構建“公共數(shù)據(jù)為基底、企業(yè)數(shù)據(jù)為補充、動態(tài)更新為特色”的數(shù)據(jù)供給體系。
 
　　(二)構建醫(yī)保垂域高質量數(shù)據(jù)集。構建“8類主體(參保人、家庭、企業(yè)、區(qū)域、醫(yī)療機構、醫(yī)生、疾病、藥品)+全生命周期”的立體數(shù)據(jù)維度，建成標準化檔案超6800萬份，涉及指標超100億條。遵循醫(yī)療保障等相關數(shù)據(jù)標準，對數(shù)據(jù)進行標準化處理，統(tǒng)一數(shù)據(jù)格式、編碼規(guī)則、數(shù)據(jù)字典等，通過“數(shù)據(jù)校驗規(guī)則庫+人工抽樣核查”雙重機制進行數(shù)據(jù)質量管控，確保數(shù)據(jù)準確率在99%以上。搭建實時數(shù)據(jù)更新平臺，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)、人口數(shù)據(jù)、診療數(shù)據(jù)等每日定時更新，部分關鍵業(yè)務數(shù)據(jù)實現(xiàn)秒級同步更新。
 
　　(三)建設“111N”體系架構。建成“一個數(shù)據(jù)庫”，整合各類基礎數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的全面性、準確性和一致性。形成“一批業(yè)務檔案”，形成對人、戶、企業(yè)、區(qū)域、醫(yī)院、醫(yī)生、疾病、藥品等全方位的檔案。構建“一個決策支持中心”，推動數(shù)據(jù)的可視化展示與高效利用。打造“N個場景應用”，全面賦能醫(yī)保改革、管理、服務，形成全民參保、病貧共濟、浙里醫(yī)小檔等應用。
 
　　(四)探索“人工智能+醫(yī)保”的深度應用。面向醫(yī)保工作人員，借助大模型訓練智能小助理，查指標、調(diào)檔案、找功能、辦業(yè)務，穿透繁瑣的功能層級，一鏈直達；面向決策人員，依托海量真實數(shù)據(jù)、歷史信息，通過大數(shù)據(jù)支持下的政策仿真模擬，以精細測算輔助決策。
 
　　創(chuàng)新舉措
 
　　一是構建“111N”體系架構，實現(xiàn)數(shù)據(jù)、檔案、決策、應用的一體化支撐。二是深度融合通用大模型與醫(yī)保業(yè)務數(shù)據(jù)，打造醫(yī)保垂域智能體，提升政策咨詢與風險研判精度。三是建立“省級統(tǒng)籌、市級協(xié)同、縣級主戰(zhàn)、網(wǎng)格末梢”四級聯(lián)動機制，實現(xiàn)數(shù)據(jù)上行、服務下行、責任壓實。四是推行“數(shù)據(jù)篩選+網(wǎng)格落地”主動治理模式，通過移動端賦能基層網(wǎng)格員，實現(xiàn)精準觸達與服務閉環(huán)。五是在商保協(xié)同領域創(chuàng)新“雙平臺一通道”結算模式，政府主導制定醫(yī)保商保數(shù)據(jù)交換和同步結算規(guī)則，通過標準化API接口實現(xiàn)醫(yī)保端與商保端雙向實時調(diào)用。
 
　　主要成效
 
　　在治理提升方面，推動全省戶籍人口參保率穩(wěn)定在99%以上，49.6萬涉及困難群體家庭納入“一戶一檔”監(jiān)測，醫(yī)療救助資金使用效率大幅提升，基金監(jiān)管實現(xiàn)從人工巡查向實時預警轉變。在服務優(yōu)化方面，商保理賠周期從平均30天縮短至最快10分鐘，健康管理推動慢性病干預依從性提升明顯。在產(chǎn)業(yè)發(fā)展方面，商保機構核保人力成本降低40%，接入純商業(yè)健康保險產(chǎn)品451個，賠付超100萬筆，形成數(shù)據(jù)驅動服務生態(tài)。
關鍵詞 數(shù)據(jù)數(shù)字經(jīng)濟
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